पूरा नाम (Full Name)* First Last जन्म मिति (Date of birth)*लिङ्ग (Gender)*MaleFemaleOthersEmail address* मोबाईल नम्बर (Mobile number)*स्थाई ठेगाना (Birth Place, City/Village, District in Nepal)*अस्थाई ठेगाना (Present Address, City, State, Country)*बैवाहिक स्थिति (Marital status)*MarriedUnmarriedशिक्षा (Education)*पेशा (Occupation)रक्त समूह (Blood Group)स्वास्थ्य सम्बन्धी समस्या भएमा त्यसको विवरण (Details of health problems)शल्यक्रिया गरेको भएमा त्यसको विवरण (Details of surgery, if any)कार्यक्रमबारे तपाईँको प्रतिक्रिया (Your feedback on this program)तपाईंले ईच्छाएको योगदान रकम (Amount you intend to contribute)*
